בקשת חברות לעמותה - מותנה בתשלום, פרק תשלומים למטה

שם משפחה *  
שם פרטי *  
דוא"ל *  
טלפון נייד *  
טלפון רגיל *  
רחוב *  
עיר *  
תאריך לידה *  
תעודת זהות *  
יחידה *  
דרגה אחרונה *  
תפקיד אחרון *  
מעוניין להירשם כחבר בעמותה *  
 כן
 לא
סוג החברות:
   משפחות שכולות
   פצועים
הערות
שדות חובה מסומנים ב  *